Tratamiento para el ICTUS
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El tratamiento es distinto si el Ictus es Isquémico o Hemorrágico.
En la fase aguda del Ictus Isquémico, lo fundamental es abrir el vaso obstruido, valorando si se cumplen criterios clínicos, analíticos y radiológicos para realizar una fibrinólisis o una trombectomía y en tal caso agilizar el inicio de dichos tratamientos.
En el Ictus Hemorrágico, lo fundamental es tratar de evitar un resangrado (aumento de la hemorragia cerebral), controlando la hipertensión y revirtiendo el efecto de medicación anticoagulante (ej.: Sintrom) en aquellos pacientes que estén anticoagulados.
A pesar de los esfuerzos realizados en los últimos tiempos para concienciar a la población que el tiempo es fundamental en esta patología, menos de un 15% de los pacientes con un Ictus Isquémico agudo reciben tratamiento con fibrinólosis intravenosa (tratamiento intravenoso para disolver el trombo), esto se debe con frecuencia al retraso en acudir al hospital desde el inicio de los síntomas. De hecho, para administrar el tratamiento fibrinolítico sólo se disponen por regla general de 4 horas y media desde el inicio de los síntomas.
Además de la fibrinólisis, se ha venido implantando de forma progresiva en algunos hospitales de referencia la trombectomía como tratamiento del Ictus agudo, que supone el mayor avance en los últimos años para hacer frente a esta patología, consiguiendo resultados que superan con la claridad a los obtenidos mediante la fibrinólisis. Consiste en realizar una arteriografía cerebral o cateterismo de urgencia para extraer el trombo del vaso que ha obstruido y habitualmente permite tratar pacientes de mayor tiempo de evolución que la fibrinólisis (hasta las 6 horas desde el inicio de síntomas y en algunos casos con más evolución).
En cualquier caso es vital la rapidez en la valoración y administración de los tratamientos para evitar en lo posible las secuelas del Ictus.
En determinados casos puede ser necesario realizar un tratamiento quirúrgico, bien sea una craniectomía descomprensiva(quitar parte del hueso del cráneo para disminuir la presión del cerebro en Ictus muy extensos) o la colocación de un drenaje para evitar el desarrollo de una hidrocefalia obstructiva(aumento del líquido dentro del cerebro). Además en caso de hemorragia subaracnoidea la presencia de una aneurisma cerebral requerirá también su tratamiento mediante intervencionismo endovascular (cateterismo) o mediante cirugía.
En las primeras fases es fundamental el control de los factores que puedan empeorar el pronóstico (control en su caso del edema cerebral y la hipertensión, vigilar nivel de conciencia así como posibles complicaciones asociadas como transformación hemorrágica, infecciones, crisis epilépticas, trombosis venosa de una pierna por la inmovilidad, etc.).
En caso de Ictus Isquémico se deberá instaurar tratamiento antiagregante (como la aspirina) o anticoagulante, según el caso, así como hipolipemiante (para bajar el colesterol), antihipertensivo u otros en función de cada caso.
IMPORTANCIA DE LAS UNIDADES DE ICTUS EN EL TRATAMIENTO AGUDO DEL ICTUS
IMPORTANCIA DE LAS UNIDADES DE ICTUS EN EL TRATAMIENTO AGUDO DEL ICTUS
Un aspecto importante en el diagnóstico y tratamiento del paciente con Ictus, tanto Isquémico como Hemorrágico son las Unidades de Ictus (UI).
Además de resultar evidente el beneficio que produce en los pacientes que han sufrido un Ictus la atención neurológica precoz y especializada, también han sido claramente demostradas las ventajas de organizar los cuidados médicos y de enfermería en la UI. La atención en una UI se asocia a una disminución en la probabilidad de muerte o discapacidad. Las UI son camas con dedicación exclusiva a pacientes con Ictus, coordinadas por un neurólogo, con la monitorización continua y con enfermería especializada en el tratamiento de estos pacientes.
El Ictus es un problema de salud pública importante y obliga a organizar los recursos para asegurar la accesibilidad a los tratamientos a todo paciente y garantizar la equidad y calidad. Con este motivo se establecen tres niveles asistenciales en función de la gravedad o complejidad del Ictus: Hospital con Equipo de Ictus, Hospital con Unidad de Ictus y Hospital de Referencia de Ictus.
Los Hospitales de Referencia son aquellos hospitales que atienden los casos más complejos, que además de tener UI, tienen posibilidad de realizar trombectomía mecánica 24 horas al día, constan de Unidad de Cuidados Intensivos con experiencia en Ictus, Neurocirugía y Cirugía Vascular las 24 horas al día. En Andalucía, se está creando esta estructura en red de hospitales para garantizar una adecuada atención y la posibilidad de recibir tratamientos como la fibrinólisis o trombectomía a cualquier paciente que tenga indicación. La telemedicina es una herramienta de gran utilidad en este contexto, que permite valorar pacientes a distancia para decidir tratamientos y traslados a centros de mayor complejidad cuando sea necesario.
INFORMACIÓN SOBRE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES
INFORMACIÓN SOBRE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES
La fibrilación auricular es un tipo de arritmia de gran prevalencia y cuya incidencia aumenta con la edad llegando a suceder en un 17% de personas mayores de 80 años.
Las personas que tienen fibrilación auricular presentan un aumento del riesgo de padecer un Ictus entre dos y siete veces. Además los Ictus asociados a la fibrilación auricular son más graves, presentan una mayor mortalidad y discapacidad, y el riesgo de recurrencias es mayor.
En consecuencia, la prevención, tanto primaria como secundaria, del Ictus asociado a la fibrilación auricular mediante el tratamiento adecuado es imprescindible.
Hasta hace poco tiempo los anticoagulantes orales disponibles eran dos, los conocidos como antagonistas de la vitamina K: Sintrom y Aldocumar.
Estos fármacos poseen importantes desventajas que limitan su uso en la práctica clínica:- Requieren controles periódicos de los tiempos de coagulación porque tienen estrecha ventana terapéutica, de manera que si los niveles de fármaco en sangre son altos o bajos pueden dar lugar a hemorragia o a falta de protección frente al Ictus Isquémico respectivamente.
- Respuesta en ocasiones difícil de predecir.
- Numerosas interacciones con fármacos y alimentos.
- Comienzo y final de acción lentos.
El temor a hemorragias graves ha hecho que los antagonistas de la vitamina K estén infrautilizados, como consecuencia de ello se estima que posiblemente más de la mitad de los pacientes que debían tomarlos no los han estado tomando.
Hoy en día están disponibles cuatro nuevos anticoagulantes: Pradaxa® (dabigatrán), Xarelto® (rivaroxabán) y Eliquis® (apixabán), y Lixiana® (edoxabán) que han mostrado una relación beneficio-riesgo más favorable que los antiguos en estos pacientes.
Es preciso sin embargo tener en cuenta que no están indicados actualmente en cualquier paciente que requiera tratamiento anticoagulante, como por ejemplo, en los pacientes que tienen una fibrilación auricular asociada a daño de válvulas cardíacas (como por ejemplo, valvulopatías reumáticas).
Estos nuevos fármacos tienen ventajas y desventajas:
Ventajas:
- No necesitan controles periódicos habituales.
- Siempre se toma la misma dosis: Xarelto y Lixiana un vez al día, Pradaxa y Eliquis cada 12horas.
- No interaccionan con la alimentación.
- Poca interacción con otros medicamentos.
- Son bien tolerados, tienen pocos efectos secundarios.
- Carecemos de un antídoto específico (salvo para dabigatrán) en caso de precisar su reversión por un problema hemorrágico o por necesidad de cirugía (sin embargo su vida media corta es un dato a favor).
- Contraindicados en insuficiencia renal grave e insuficiencia hepática.
- Precio más elevado: actualmente las administraciones son reacias a extender el uso de los nuevos anticoagulantes y ponen restricciones para prescribir estos nuevos fármacos, relegándolos a determinados casos de mal control o mala tolerancia con los anticoagulantes clásicos o bien otros condicionantes que han de ser descritos en una solicitud que posteriormente ha de pasar el paciente por el visado, mientras que para los anticoagulantes clásicos no es necesaria esta supervisión.
Además, teniendo en cuenta las ventajas adicionales que tienen estos fármacos con respecto a los antagonistas de la vitamina K (administración en dosis fijas, no necesitan monitorización, escasas interacciones), los nuevos anticoagulantes orales suponen una alternativa eficaz y segura en la prevención de un primer Ictus, y deberían considerarse como de primera elección en la prevención de las recurrencias en pacientes con fibrilación auricular no valvular que ya han tenido un Ictus o un Accidente Isquémico Transitorio.
En conclusión, para mejorar la supervivencia y el pronóstico funcional, es muy importante:- Reconocer rápidamente los signos y síntomas del Ictus. Es fundamental avisar al Servicio de Emergencias (112) y acudir cuanto antes a un centro hospitalario, para ser valorados por un neurólogo y así reducir el riesgo de padecer secuelas o perder la vida.
- Si quedan secuelas, será preciso poner en marcha un tratamiento rehabilitador, que deberá comenzarse lo antes posible, llevado a cabo por un equipo interdisciplinar compuesto, generalmente, por Neurólogo, Enfermera, Médico Rehabilitador, Fisioterapeuta, Logopeda y Psicólogo.
